肺部小结节外科处理策略

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免责声明:本文基于疾病教育目的,不能代替医院就诊。意见仅供大家参考,具体治疗方式请咨询自己的主治医生。

菠萝:根据您多年临床经验,从统计上说近年来肺部结节的问题是不是越来越严重了?

 

姜教授:80年代初,肺部肿瘤类型主要为鳞癌,腺癌占比很少,一般以中晚期为主;现在不管是肺部小结节还是肿块,均以腺癌为主。过去男性鳞癌为主,现在女性腺癌直线上升。随着经济的进步,越来越多的人可以通过CT筛查发现肺部小结节,这也成了现在新的问题。肺癌的发现率高可能和我们国家特有的医疗优势有关,筛查已经走在世界前列,发现了越来越多的小结节。

 

菠萝:筛查是上海做的不错呢,还是其他地方也不错?

 

姜教授:90年代初,我国以鳞癌为主,早期肺癌占比非常低,当时早期肺癌定义和现在第八版肺癌分期很大的区别,例如当时早期肺癌指6公分以下的肿块没有淋巴结转移。2004年,我国的腺癌和鳞癌发病率有个交错点,之后腺癌逐渐升高,鳞癌降得非常低。每个地区的筛查情况也不一样,上海、浙江、广东和北京这些大城市变化的早一点,在中西部地区变化有很多差异,与地区的经济状况和普查力度有关系。

 

菠萝:大家体检查出结节都很诧异,生活方式健康,不抽烟不喝酒,为什么现在大城市很多人会出现结节?

 

姜教授:不知道中西部、西部地区如何,就上海和浙江来讲,CT的筛查非常普及,CT是体检的常规项目。利用CT筛查,很小的结节都可以查出来,小结节不一定就是恶性的,只是通过CT发现了大量的肺部的病变。绝大多数是良性的病变或者其他的病变。筛查力度增加,会有更多的小结节患者被检测出。

 

菠萝:现在增加很大程度上是技术的改进,不是一些风险因素显著的改变?

 

姜教授:从地区抽查的样本量肺癌发病率确实比过去增加了许多。早期筛查出来的问题,发现了大量的一些小的病变,不能把所有小结节等同于肺癌,不能完全等同

 

菠萝:体检的时候发现了一个小结节,怎么才能知道它是良性还是恶性?

 

姜教授:肺部小结节包括磨玻璃样改变、混合磨玻璃改变、实性结节,也有微小结节、小结节和结节之分。各种肺部病变有不同的鉴别诊断方法,临床处理和共识完全不一样。良恶性的判断需要结合影像学诊断、穿刺、活检

 

菠萝:如果要求病人随访,一般随访的频率多高?

 

姜教授:依据结节的性状,如果这是纯的磨玻璃结节,看结节大小、CT值、边界情况来决定。初次发现结节,不管是什么结节,不管磨玻璃还是混合型磨玻璃、还是实性结节,初次发现之后都应先做随访。不是发现小结节立马就要手术,所有医生和患者都要牢牢记住这个共识。

 

比如看到一个磨玻璃边界很清楚,6mm的结节,像原位腺癌,但在所有的共识当中,原位癌的手术适应症仍然有争议。早期手术也会给患者提前带来身体损伤、肺功能损伤,免疫力降低。通过长期、定期规范随访,发现结节有变化的时候,这时候手术,一般不会影响生存期,因此小结节手术需要综合考虑。

 

菠萝:很多人在结节切完之后,内心就感觉安全了,其实切除不一定就是最好方案,还是有风险的对吗?

 

姜教授:风险是一方面,手术对身体的损害也提前了。有两种情况,长期随访当中这个结节发生改变,外科医生可以介入手术;还有一种特殊情况,我们判断是原位腺癌,患者每天忧虑、焦虑靠药物来维持生活的话,可以适当提前做手术。对于原位癌,不建议做过大范围的手术,例如患者的小结节位置靠近肺部当中,需要做肺叶切除的话,我们更加反对这种过早手术的肺叶切除方式,损害大。

 

菠萝:根据什么来决定肺部手术方式?

 

姜教授:合理标准化切多少范围,这很关键。从肺外科常规来讲,有局部切除、亚肺段切除、肺段切除、联合肺段切除、肺叶切除和全肺切除。

 

早期肺癌来讲,怎么样选择手术方式?作为肺外呼吸科医生,第一根据病理分类,告诉患者这大概是个原位癌、微浸润、浸润性,什么类型决定怎样的手术范围。第二根据肺部结节位置,如果在肺的周边,可能一个小的微浸润腺癌的话,一般局部切除;如果在肺部偏居中选择肺段切除或联合亚肺段切除;如果更靠近根部的话,要衡量切除离肿瘤边界有多少距离,我们要尽量避免肿瘤因为手术不充分带来的复发风险。

 

简而言之,不同手术方式有两个决定因素,一个是术前根据CT来判断患者大概是哪个类型肿瘤;第二根据肺部结节的部位来决定手术方式。

 

菠萝:我听说有位患者在肺段切除的手术中,做了术中病理检查,最后切了更多。术中病理检查为什么要这样做,对医生和患者有何好处?

 

姜教授:术中的冰冻病理以及冰冻的质量非常重要,对指导外科医生决策起了关键性作用。在手术中常规切下来的所有结节马上送冰冻,15-25分钟病理结果会出来。可以告诉我们患者是原位、微浸润、浸润哪个亚型,对手术非常有帮助。

 

无论是医生还是患者大家不要恐慌,术中冰冻和手术以后冰冻的病理结果不一样,即使前后冰冻病理有误差,贴壁型患者五年以上的生存率100%没有影响,不影响术后生存。目前国内大部分医院都能在手术中给出基本准确的冰冻报告。

 

菠萝:遇到多发的肺部结节,作为医生怎么处理?风险是不是更高?手术是怎么考虑的?

 

姜主任:多发的肺部结节确实越来越多。许多患者很焦虑,对医生的临床决策也是一种考验,需要把握好尺度:是否为手术适应症,考虑到患者耐受和肺功能损伤,做手术能否一起切掉,比如一个肺叶内三个结节,切一个肺叶就能解决;但更多的是左、右肺都有,在切不干净的情况下,需要确定哪个是主病灶,可能会带来转移等危害,要把最严重的、最危险的优先解决掉。如果病人有许多结节,且在现阶段医疗水平切不干净,无法解决根本问题的情况下,等主病灶发展变化时再动它。并不是所有的病灶都是要外科处理,还可以可以考虑放疗等方式。

 

菠萝:有一个患者,切了主病灶,留下来一个1.3cm,位置不好,能否用微波、射频、放疗能解决?

 

姜主任:对于这样的病变,再切可能会影响肺功能或者生活质量的情况下,可以首选SBRT(立体定向放疗)或者介入(消融)的方法来解决。

  

菠萝:遇到跑遍全国咨询的焦虑型的患者,怎么办?

 

姜主任:可以理解患者的心理,由于目前科普不到位,很多患者对小结节非常恐惧。我们在写《共识》的时候,提到对于非常焦虑的患者,已经影响了正常生活,做一个日间手术,创伤非常小,那可能可以做,解除他的担忧。

 

但涉及到更大的创伤手术,比如肺叶切除,医生要非常坚定地告诉患者,做这个手术对你来说并不获益,您的疾病只需要随访,不影响寿命。患者需要增加依从性,避免不必要过度治疗。

 

菠萝:对于您来说,肺小结节的患者随访,是否出现过不可管理的局面?

 

姜主任:作为一个成熟的医生,要全面考虑,随访时要认真阅片,这一点非常重要。磨玻璃结节,一般不会致命,不会影响患者的预后,级别再高也就是一个浸润性腺癌,不会在半年一年内出现太大的变化,发展非常缓慢。实性结节可能存在转移倾向,随访更需要认真对待,缩短随访周期,避免漏检。

 

菠萝:40多岁男性,IIIA期的术后患者,化疗结束,对侧肺出现5-6mm、3-4mm的两个实性结节带毛刺,医生要求随访观察,什么时候需要手术?是否需要穿刺?

 

姜主任:磨玻璃结节或混杂性的结节可能是原位癌。但这位患者的情况,不能判断实性结节是否为原位癌。建议这位患者密切随访结节变化,有变化的话,可以手术,或者SBRT,根据患者全身情况来判断,做手术要考虑到患者的生活质量,做这个手术是不是获益。没有必要对这么小的结节进行穿刺,即使是导航也不一定能穿到阳性的结果,随访即可。

 

菠萝:45岁,6mm实性结节,医生建议1年随访,被疫情耽误几个月是否影响?是否需要常规剂量或者低剂量CT?是否需要在同一台机器做?

 

姜主任:初诊医生给出随访时间是1年,说明临床上恶性比例不大,几个月的误差不影响预后。普通CT就可以,我们国家低剂量CT很少。医院和医院之间没有共享,小结节最好在同一家医院做,可以在电脑上仔细做对比,因为随访对肺小结节非常重要。

 

菠萝:半年前CT显示9mm结节,因为位置不太好,患者拒绝手术,3个月后稳定,6个月后在有小的新发的结节,医生说不想手术,半年后再随访,现在怎么办?

 

姜主任:医生诊断报告的质控非常重要。第二个医生描述的比第一个医生仔细,而不是6个月以后出现新的6mm结节,可以将两张片子调出来,仔细的分辨、对比。有可能第一张CT描述的不太完善,对于一些微小的结节没有报,没有变化可以随访。第一次查出来没有手术,可能是位置不好,比如要损失掉一个肺叶,不知道这个患者9mm的结节是实性的还是磨玻璃或混杂性的结节,假如该患者是一个磨玻璃结节,通过这么大的代价去处理,没有获益,不建议。在大小和密度没有变化的情况下,半年随访即可。 


 

本篇文章来源于微信公众号: 菠萝因子

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